Editorial
von Bettina Kammerer, Chefredakteurin
für das ärztemagazin
Definitiv kein Meilenstein für die gesundheitliche und psychosoziale Gesundheit
der Österreicher ist das vorläufige Verhandlungsergebnis zwischen dem
Österreichischen Bundesverband für Psychotherapie (ÖBVP) und dem
Hauptverband. Im harten Poker um die Psychotherapie auf Krankenschein könnten
nämlich Psychotherapeuten und Patienten auf der Strecke bleiben. Knackpunkt
sind die offensichtlich dem Diktat der leeren Kassen folgenden harschen Zulassungskriterien
für Vertragstherapeuten.
Was als Beitrag zur Qualitätssicherung seitens der Kasen verkauft wird, ist
unterm Strich Angebotsreduktion und Sparpaket. Denn die vom Hauptverband geforderten
Zusatzqualifikationen - über die im Psychotherapiegesetz geregelte Ausbildung
hinaus - könnten für eine Drop-out-Rate von über 50 Prozent bei den
Psychotherapeuten sorgen. Und das ist schlau gerechnet: Zwar würde von den
Kassen pro Einzelsitzung mehr gezahlt werden, gleichzeitig könnte aber aufgrund
der produzierten Versorgungslücke nur ein Bruchteil der Patienten diese Kassenleistung
überhaupt in Anspruch nehmen.
Das Verhältnis zwischen Ärzten und Psychotherapeuten war zwar nie ein
ungetrübtes, dennoch herrscht über die Standesgrenzen hinweg ein gewisser
Grundkonsens: Es kann nicht Sache der Sozialversicherung sein, sich als weitere
Ausbildungsbehörde zu institutionalisieren.
Der Vertrag wurde bereits als echte Errungenschaft gefeiert. Einen "Meilenstein
für die gesundheitliche und psychosoziale Gesundheit" nannte ihn Gesundheitsministerin
Lore Hostasch. Ab 1. April 2000 werde es Psychotherapie auf Krankenschein geben,
kündigte der Präsident des Hauptverbandes der Sozialversicherungsträger
Hans Sallmutter Anfang September an. Ein verfrühtes Versprechen, denn seither
stehen die Zeichen auf Sturm.
Zähes Ringen
Sieben Jahre dauerte der Verhandlungsmarathon zwischen dem Hauptverband und dem
Österreichischen Bundesverband für Psychotherapie (ÖBVP). Um eine
flächendeckende Versorgung zu erreichen, war 1991 mit der 50. ASVG-Novelle
Psychotherapie zwar als Pflichtleistung der Krankenkassen gesetzlich verankert worden.
Jedoch abgesehen von einigen Pilotprojekten und einem Kassenzuschuß von 300
Schilling pro Einzelsitzung, blieb sie Theorie. Trotz dieses zähen Ringens
ist das Verhandlungsergebnis äußerst umstritten. 415 Vertragstherapeuten
sind österreichweit vorgesehen, die künftig 650 Schilling pro Einzelsitzung
erhalten sollen. Kern der Kritik sind aber die vom Hauptverband geforderten Qualifikationskriterien.
"Wir wollen für die Psychotherapie auf Kassenkosten jeneTherapeuten gewinnen,
die besondere Erfahrung in der Krankenbehandlung haben", sagt Dr. Peter Scholz,
der zuständige Abteilungsleiter im Hauptverband.
Rationierungsmaßnahme
Die Zugangsbarrieren als Beitrag zur Qualitätssicherung zu verkaufen sei
unsinnig, kritisiert der Gesundheitsökonom Prof. DDr. Christian Köck.
In Wirklichkeit handle es sich um eine kleines gesundheitspolitisches Sparpaket.
Die Absicht sei klar: "Die zu erwartende breitere Inanspruchnahme, die höheren
Kosten pro Klient und damit die höheren Gesamtausgaben sollen ausgeglichen
werden. Um das zu erreichen wird einfach das Angebot an Therapeuten reduziert."
Er warnt, daß vor allem im ländlichen Raum eine dramatische psychotherapeutische
Unterversorgung drohe.
Wie groß jetzt schon die tatsächliche Versorgungslücke ist, lassen
internationale Bedarfsschätzungen erahnen, die davon ausgehen, daß mindestens
zwei Prozent der Bevölkerung Psychotherapie in Anspruch nehmen würden.
"Aber üblicherweise geht man von fünf Prozent aus, das wären
in Österreich rund 400.000 Personen", sagt Mag Eva Schaffenberger, eine
der Autorinnen einer einschlägigen ÖBIG-Studie. "Die 415 Kassentherapeuten
könnten gleichzeitig etwa 10.000 Patienten behandeln. Das ist nur ein Drittel
der Klienten, die schon vor drei Jahren den Kassenzuschuß bekommen haben.
Und bei Wahltherapeuten ist der städtische Raum sicher überrepräsentiert."
Krankenhauserfahrung
Um überhaupt einen Kassenvertrag zu bekommen oder als Wahltherapeut arbeiten
zu können, wird - zusätzlich zu der im Psychotherapiegesetz geregelten
Ausbildung - einiges verlangt:
- entweder ein Jahr vollberufliche Tätigkeit in einem psychiatrischen Krankenhaus
(bei Teilzeitarbeit aliquot länger)
- oder ein halbes Jahr in einem psychiatrischen Krankenhaus oder einer Einrichtung
des Gesundheitswesens und 500 Stunden psychotherapeutische Krankenbehandlung mit
bestimmten Diagnosegruppen (organische und nichtorganische Psychosen, Suchterkrankungen)
- oder 450 Stunden Erfahrung mit diesen Diagnosegruppen plus 550 Stunden Krankenbehandlung
sowie zusätzlich zwei Monate Praktikum in einer psychiatrischen Abteilung oder
bei einem Psychiater.
Eine große Hürde für viele der 5300 Therapeuten, denn Stellen für
Psychotherapeuten in Krankenhäusern sind rar bis nicht vorhanden. Wieviele
tatsächlich diese Kriterien erfüllen können, ist strittig. Der Hauptverband
selbst spricht - neben den 415 Kassenstellen - von rund 1200 bis 1500 Wahltherapeuten.
Empirische Daten gibt es allerdings keine. "Ich glaube nicht, daß irgendwer
eine seriöse Schätzung geben kann", meint Schaffenberger."Aber
es ist klar, daß es nicht alle sind, weil die Anforderungen in der Ausbildung
mit diesen Kriterien nichts zu tun haben, außer man ist gleichzeitig Mediziner."
Die Psychotherapeuten sind in dieser Frage gespalten. Viele fühlen sich in
ihrer Existenz bedroht. Die Sorgen der Kollegen, die um die Anerkennung bei den
Kassen fürchten, seien meist unbegründet, beschwichtigt der ÖBVP-Präsident
Prof. Dr. Alfred Pritz. Auch die Verhandlungsleiterin der Psychotherapeuten, Dr.
Jutta Fiegl, versucht zu beruhigen. "Jeder, der die Kriterien erfüllen
will, kann das auch erreichen. In Hunderten Telefongesprächen hat sich herausgestellt,
daß die meisten es schaffen."
Fachlich nicht begründbar
Die Kritiker dagegen - mittlerweile in der "Arbeitsgruppe Qualifizierte Alternative"
(AQA) formiert - befürchten einen Kahlschlag in der Berufsgruppe: Zwei Drittel
würden dadurch ausselektiert. Zudem seien die Zusatzqualifikationen gesetzlich
nicht gedeckt, was ein Gutachten des Rechtsexperten Prof. Dr. Heinz Barazon bestätigte.
Besonders gravierend aber sei, so die AQA, daß Erfahrung mit der Behandlung
ganz bestimmter Diagnosegruppen, nämlich Psychosen und Suchtkrankheiten, verlangt
werde, die in der Alltagspraxis kaum auftreten. Laut ÖBIG-Studie machen Psychosen
und Suchterkrankungen zusammen nur 10 Prozent der ambulant behandelten Störungen
aus. "Das ist eine fachlich nicht begründbare und unüberwindbare
Hürde", meint die Psychotherapeutin Mag. Kathleen Höll von der AQA.
"Außerdem ist die Behandlung in der freien Praxis nur ganz selten zu
verantworten, weil verschiedene Maßnahmen vernetzt werden müssen. Das
kann man mit einer Forderung an alle praktischen Ärzte vergleichen, sie müßten
sich als Facharzt für Lungenheilkunde qualifizieren."
Keine Praktikumsplätze
Als nicht psychotherapiegerecht beurteilt auch Dr. Harald Meller, Psychiater und
Psychotherapeut in Tirol, den Vertrag. "Therapeuten, die ich kenne und schätze,
wird damit die wirtschaftliche Arbeitsgrundlage entzogen, weil sie - wenn sie ehrlich
sind - die Kriterien nicht erfüllen. Es gehen ja auch nicht viele Psychotiker
jahrelang in Therapie. Jemand, der in einer sozialpsychiatrischen Einrichtung mit
Patienten gearbeitet hat, weiß natürlich wesentlich mehr über Psychosen,
als man in einem Seminar lernen kann. Aber jede Krankenhauserfahrung über einen
Leisten zu scheren, wie es gemacht wird, bringt überhaupt nichts."
In die gleiche Kerbe schlägt die Psychiaterin und Psychotherapeutin Prim. Dr.
Ingrid Leuteritz, Vorstand des Instituts für Psychotherapie, LNK Mauer. Sie
hält das zweimonatige Praktikum für problematisch und nicht sinnvoll.
"Allein für das Zurechtfinden in den Arbeitsabläufen in einem psychiatrischen
Krankenhaus braucht man eine gewisse Zeit. Und auf die Frage, ob es überhaupt
genug Praktikumsplätze gibt, lautet die Antwort schlicht nein. Ich habe sogar
schon Anfragen aus Deutschland, wo es ein ähnliches Problem gibt."
Teile und Herrsche
Kritik formuliert in einem "Standard"-Kommentar auch der Sozialpolitikexperte
Univ.-Prof. Dr. Christoph Badelt. "Die Sozialversicherung wird damit sozusagen
zu einer weiteren Ausbildungsbehörde. Daß sie immer erfinderischer wird,
den Schwarzen Peter weiterzugeben, um mit zuwenig Geld eine angebliche Vollversorgung
zu finanzieren, ist zwar unerfreulich aber nachzuvollziehen. Wie eine Standesvertretung
eine Politik des Divide et Impera akzeptieren kann, ist schon schwerer zu verstehen."
Bei Ärzten wäre das unvorstellbar. "Wenn die Kassen von Ärzten
mehr forden würden, als gesetzlich und in der Ausbildungsordnung verlangt wird,
wäre das vollkommen unberechtigt", sagt Dr. Reiner Brettenthaler, Vizepräsident
der Österreichischen Ärztekammer. "Das würden wir nicht dulden."
Ein Kassenvertrag würde zwar die psychotherapeutische Versorgung verbessern,
meint der Standesvertreter. "Und es gibt viele psychotherapeutisch sehr qualifizierte
Ärzte, aber unter den derzeitigen Bedingungen wird sich keiner finden. Bei
diesen Honorarsätzen könnten wir uns ebenfalls nicht einigen."
Ähnlich äußert sich auch sein Kollege, Dr. Walter Dorner, der Präsident
der Wiener Ärztekammer. "Es ist wichtig, daß auch nichtärztliche
Therapeuten einen Vertrag bekommen. Um ihnen nicht das Wasser abzugraben und nichts
zu präjudizieren, haben wir parallel keine dezidierten Verhandlungen geführt,
obwohl wir natürlich nicht der Bevölkerung qualifizierte Ärzte vorenthalten
wollen."
Weiterverhandeln
Ende November hätte die Bundeskonferenz der Psychotherapeuten über den
Vertrag abstimmen sollen. Wegen der heftigen Kontroversen wurde die Entscheidung
jedoch auf Ende Jänner vertagt. Weiterverhandeln ist angesagt. Worüber
genau gesprochen werden soll, ist allerdings weniger klar.
Mit dem Ergebnis sehr zufrieden zeigt sich Pritz. "Der Vertrag wurde ja in
den Grundzügen bestätigt. Auf jeden Fall werden jetzt konkrete Details
nachverhandelt, wie die Verlängerung der Übergangsfrist und eine stärkere
Berücksichtigung der Kinder- und Jugendtherapeuten." Fiegl sieht das ebenso:
"Es wurden einige Punkte festgelegt, die als Minimalvarianten wichtig wären.
Da sehe ich auch Chancen, beim Hauptverband Gehör zu finden." Ganz anders
die Version der Kritiker von der AQA: Die am nächsten Tag stattfindende Generalversammlung
habe das Verhandlungsteam beauftragt, die Zugangskriterien und den Honorarsatz neu
zu verhandeln.
Vor kurzem konnte zwischen den zwei Lagern allerdings ein Kompromiß erzielt
werden. Kern des Alternativvorschlags: Die Stundenanforderungen auf 600 bzw. 300
für schwere psychische Störungen zu reduzieren und Ausweitung des Diagnosespektrums
von Psychosen und Suchterkrankungen auf schwere Störungen des Kindes- und Jugendalters,
schwere Persönlichkeitsstörungen und Psychosomatosen. Außerdem sei
ein Honorarsatz von 800 Schilling anzustreben.
Einigkeit
Dafür Spielraum in den Verhandlungen mit dem Hauptverband sehen der ÖBVP-Präsident
und die Verhandlungsleiterin freilich nicht. "Man muß realistisch sein",
sagen beide unisono. "Die Kassen haben uns ja klar gemacht, daß sie die
Kriterien nicht mehr aufschnüren."
Dr. Eva Mückstein, Exponentin der AQA, ist optimistischer: "Wir sind beim
Kompromißvorschlag davon ausgegangen, daß es schon eine Wirkung hätte,
wenn sich die Berufsgruppe einmal einig ist. Nur brauchen wir dazu ein Verhandlungsteam,
das das auch vertritt. Dr. Fiegl und Dr. Pritz identifizieren sich sehr mit dem
vorliegenden Verhandlungsergebnis. Das macht es schwierig. Und mit seinem Naheverhältnis
zu den Krankenkassen ist Dr. Pritz interessiert, daß alles schnell über
die Bühne geht."
Die Kriterien würden noch einmal zur Sprache gebracht, beteuert hingegen Pritz,
"aber damit es geht, braucht es zwei. Es liegt jetzt eigentlich mehr am Hauptverband
als an uns." Der hat seine Verhandlungslinie am 13. Dezember bei der Verbandskonferenz
festgelegt. Wie diese aussieht, werden die Psychotherapeuten als erste erfahren.
Maria Uhl