Von den lauten Debatten um die Nationalratswahl
fast völlig verdeckt, entsteht in diesen Tagen eine Neuerung im österreichischen
Gesundheitssystem, dessen mögliche Fernwirkungen offensichtlich viel zu wenig
erkannt werden: die Einigung über die Finanzierung der psychotherapeutischen
Versorgung durch die Krankenkassen.
Im Jahre 1990 wurde in Österreich das Psychotherapiegesetz geschaffen. Dieses
regelt die Ausbildung der Psychotherapeuten, die zwar weiterhin privat organisiert
und finanziert, aber einer staatlichen Kontrolle unterzogen wurde. Die Ausbildung
umfaßt einen Mindestrahmen von mehr als 3000 Ausbildungsstunden, mehr als
2000 davon sind in praktischen Tätigkeiten zu erbringen. Die Zulassung zum
Beruf des Psychotherapeuten erfolgt durch die Eintragung in eine öffentliche
Liste, was einer staatlichen Akkreditierung gleichkommt. Diese Vorgangsweise dient
ausdrücklich der Qualitätssicherung und dem Schutz der Patienten.
Zur Sicherung der faktischen Versorgung wurde im Jahre 1991 die Psychotherapie als
Pflichtleistung der Krankenkassen definiert. Dabei ist die Krankenkasse selbstverständlich
nur dann zur Zahlung verpflichtet, wenn es der Klient/die Klientin als "krank"angesehen
werden muß, da es nicht Aufgabe der Sozialversicherung ist, Persönlichkeitsentwicklung
zu finanzieren.
Die Festschreibung der Psychotherapie als Pflichtleistung war von Anfang an ein
gutes Beispiel für die Doppelbödigkeit des österreichischen Gesundheitssystems.
Es ist nämlich eines, eine Leistung politisch als "Pflichtleistung"
zu deklarieren, aber etwas anderes, die entsprechenden finanziellen Mittel zur praktischen
Umsetzung dieses Prinzips bereitzustellen. Wie schon in anderen Bereichen des Gesundheitswesens
erhielten die Krankenkassen die undankbare Aufgabe, irgendwelche Kriterien anzuwenden,
um die Kosten im Zaum halten. Aus ökonomischer Sicht geht es schlicht und einfach
um die Entwicklung von Rationierungskriterien, die aber selbstverständlich
nicht so heißen dürfen.
Verstärkt wird das Rationierungsproblem durch das aus der Gesundheitsökonomie
hinlänglich bekannte Problem der "anbieterinduzierten Nachfrage":
Je mehr Anbieter einer bestimmten Leistung es gibt, desto mehr wird diese auch in
Anspruch genommen; desto teurer wird die Versorgung für die Kassen, wenn die
Leistung als Pflichtleistung gesetzlich vorgesehen ist. Empirisch ist dieses Problem
z.B. bei bestimmten Fachärzten nachgewiesen: je mehr Mediziner praktizieren,
desto höher werden die Kosten; und das kann die Krankenkasse nicht einmal durch
eine restriktive Politik bei der Vergabe von Kassenverträgen völlig verhindern,
da ja eine Arztrechnung jederzeit bei der Kassa zur Refundierung eingereicht werden
kann, wenn auch zu schlechteren Bedingungen als dies bei Vertragsärzten der
Fall ist.
Anbieterinduzierte Nachfrage gibt es auch bei den Psychotherapeuten. Welcher Teil
davon gesundheitspolitisch wünschenswert ist (weil offensichtliche Versorgungslücken
gefüllt werden), darüber kann gestritten werden. Jedenfalls sollte keine
Berufsgruppe der anderen vorwerfen, ihr ginge es "nur" um das eigene Einkommen
und nicht so sehr um das Wohl der Patienten.
Wenn nun die Sozialversicherung Rationierungsentscheidungen treffen muß, dann
stellt sich die Frage nach den Kriterien. Die getroffene Einigung über die
Psychotherapie geht dabei einen Weg, der nachdenklich stimmt. Es wird nämlich
nicht an der Art des Krankheitsbilds, an der zugestandenen Dauer einer Therapie,
an der sozialen Situation des Patienten, etc. angesetzt, sondern an einer Vorbildung
des Therapeuten. In Zukunft soll es nur dann eine (völlige oder teilweise)
Kostenübernahme durch die Kassen geben, wenn der Therapeut eine bestimmte Vorpraxis
(bis zu 1000 Stunden) im psychiatrischen Bereich nachweisen kann.
Dadurch wird die Zahl der Therapeuten, die ihre Patienten auf Kassenkosten behandeln
können, drastisch reduziert. Offiziell dient dies der Qualitätssicherung,
de facto vor allem der Kostenreduktion. Die Qualitätsprüfung durch das
Gesundheitsministerium reicht nicht mehr: Es gibt dann Therapeuten, die zwar als
Therapeut qualifiziert sind (weil sie die entsprechende Ausbildung samt Praxis absolviert
haben), nicht aber ausreichend qualifiziert sind, um auf Kassenkosten zu behandeln.
Die Krankenkasse wird damit sozusagen zu einer weiteren Ausbildungsbehörde;
und das neun Jahre nach Festlegung der Ausbildungskriterien durch den Gesetzgeber.
Die Vorgangsweise lädt direkt zur Verallgemeinerung ein: Wie etwa, wenn die
Kassen zur Senkung der Ausgaben für Ärztehonorare nicht mehr alle Arztrechnungen
anerkennen, sondern nur jene einer Auswahl von Ärzten, die so angesetzt wird,
daß die Finanzen stimmen? Die Rechnung eines voll ausgebildeter Arztes mit
jus practicandi könnte abgelehnt werden, weil der Arzt "nicht hinreichend
qualifiziert ist", einen Patienten (auf Kassenkosten) zu behandeln. Und wenn
die Gelder knapper werden, könnten immer noch die "Qualitätskriterien"
verschärft werden....
Die Anwendung des Prinzips deckt auch noch andere paradoxe Zustände auf: Psychotherapeuten,
die schon bisher Patienten mit Kassenzuschüssen betreut haben, verlieren nun
nach einer kurzen Übergangsfrist die "Qualifikation", wenn sie die
nun mehr nachträglich festgelegten Bedingungen nicht erfüllen. Was soll
eigentlich der betroffene Patient davon halten, wenn ihm nach einiger Zeit der Therapie
bedeutet wird, sein Therapeut habe ab einem bestimmten Stichtag keine Berechtigung
mehr, ihn auf Kassenkosten weiter zu behandeln? Dies hätte die Kassa "zur
Sicherung der Qualität" mit der Standesvertretung vereinbart. Soll das
wirklich ein Fortschritt in der österreichischen Gesundheitsversorgung sein?
Hat hier irgendjemand an die psychische Situation dieser Menschen gedacht?
Der außenstehende Beobachter muß die erzielte Einigung daher mit Kopfschütteln
betrachten. Daß die Sozialversicherung immer erfinderischer wird, den Schwarzen
Peters weiterzugeben, mit zu wenig Geld eine angebliche Vollversorgung zu finanzieren,
ist zwar unerfreulich, aber nachzuvollziehen. Wie eine Standesvertretung eine Politik
des "Divide et Impera" akzeptieren kann, ist schon schwerer zu verstehen.
Daß aber beide Gruppen zusammen in der Öffentlichkeit behaupten können,
durch eine drastische Reduktion des Angebots an fertig ausgebildeten Therapeuten
werde die Versorgung verbessert, kann wohl nur als österreichische Form der
Mathematik bezeichnet werden.