Inhalt:
- Wichtige Elemente des derzeitigen sozialversicherungsrechtlichen Leistungssystems
- Sachleistungsprinzip und Kostenerstattungsprinzip
- Organisation des Sachleistungssystems
- Das Subsidiaritätsprinzip in der Sachleistungsvorsorge
- Möglichkeiten der Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und freiberuflich tätigen PsychotherapeutInnen bei der Umsetzung des Sachleistungsprinzips

1. Gesamtverträge
2. Einzelverträge nach einheitlichen Grundsätzen

Sachleistungsprinzip und Kostenerstattungsprinzip

Im derzeitigen Leistungssystem der Krankenversicherung gibt es zwei Leistungsprinzipien: Das Sachleistungsprinzip und das Kostenerstattungsprinzip.

Sachleistungsprinzip heißt: Die Sozialversicherungsträger stellen ein Leistungssystem bereit, in dem die Versicherten medizinische und sonstige Krankenbehandlungs-Leistungen "auf Krankenschein" in Anspruch nehmen können, ohne den Leistungserbringer (Arzt, Psychotherapeut, Spital, Apotheke ...) erst direkt bezahlen und das gezahlte Honorar nachträglich mit der Sozialversicherung verrechnen zu müssen.
Kostenerstattungsprinzip heißt: Die Versicherten bezahlen die Krankenbehandlung etc. zuerst dem Leistungserbringer und verrechnen den bezahlten Betrag nachträglich mit ihrer Sozialversicherung.

Beide Leistungsprinzipien können mit Zuzahlungen der Versicherten unter verschiedenen Bezeichnungen verbunden sein und sind es zum Teil auch schon heute (Krankenscheingebühr, Rezeptgebühr, Spitalskostenbeitrag, Selbstbehalt für Behandlungen in einigen Krankenversicherungen etc.). Der Unterschied besteht also nicht darin, daß im einen Fall bereits alles mit dem Versicherungsbeitrag gedeckt ist und im anderen nicht, sondern daß man nach dem Sachleistungsprinzip BehandlerInnen und Einrichtungen vorfindet, die einen "auf Krankenschein" behandeln (mit oder ohne zusätzliche Zahlungen), nach dem Kostenerstattungsprinzip hingegen auf dem "Markt" Leistungen einkauft und die aufgewendeten Kosten erst nachträglich ganz oder teilweise von seiner Versicherung ersetzt bekommt. [Fußnote 1]

Das derzeitige österreichische Leistungssystem kennt zwar beide Prinzipien, räumt aber dem Sachleistungsprinzip in den gesetzlichen Vorschriften, in der Rechtssprechung und in der ganzen Ausgestaltung des Leistungssystems im Regelfall klar den Vorrang ein. Die Sozialversicherungen können nicht beliebig zwischen Sachleistungssystem und Kostenerstattungssystem wählen, sondern sind gesetzlich dazu verpflichtet, in erster Linie das Sachleistungsprinzip umzusetzen.

Der Vorrang für das Sachleistungsprinzip hat vor allem einen sozialen und gesundheitspolitischen Grund: Nach dem Kostenerstattungsprinzip gezwungen zu sein, zuerst für jede Leistung Geld auf den Tisch legen zu müssen, das man erst später (und womöglich nur teilweise) von der Versicherung zurückbekommt, würde vor allem finanziell Schwächere schwer belasten und dazu führen, daß sie notwendige Krankenbehandlungen etc. entweder gar nicht, zu spät oder unzureichend in Anspruch nehmen könnten und würden.

Diskussion: Die derzeitige Rechtslage und Systemstruktur bevorzugt also ganz klar das Sachleistungsprinzip, in unserem Fall also "Psychotherapie auf Krankenschein". Der jetzt gescheiterte Gesamtvertragsentwurf wäre allerdings auf ein Mischsystem hinausgelaufen: Wegen der geringen Zahl von VertragstherapeutInnen hätte nur ein kleinerer Teil der Psychotherapiebedürftigen "Psychotherapie auf Krankenschein" erhalten - das Sachleistungsprinzip wäre von einer flächendeckenden Umsetzung weit entfernt gewesen; der größere Teil der Psychotherapiebedürftigen hätte WahltherapeutInnen in Anspruch nehmen müssen, also nicht öPsychotherapie auf Krankenscheinö, sondern "Psychotherapie auf Kostenerstattung".
Manchen KollegInnen war dieser Unterschied wahrscheinlich gar nicht bewußt. Das Eintreten für eine "Kassenlösung" war schlicht darauf gerichtet, daß die Psychotherapie-Bedürftigen eben in irgendeiner Form Geld von ihrer Krankenkasse für die Behandlung bekommen und sich dadurch psychotherapeutische Behandlung leisten können. Viele KollegInnen waren und sind persönlich an einer Vertragsstelle wenig interessiert. Sie sind für "Psychotherapie auf Krankenschein" nicht deshalb, weil sie selbst auf Krankenschein behandeln wollten, sondern weil erst über die Einführung der "Psychotherapie auf Krankenschein" der von ihnen gewünschte erleichterte Zugang zur Psychotherapie vorwiegend als "Psychotherapie auf Kostenerstattung" (statt des derzeitigen unzureichenden Kostenzuschusses) realisierbar erschien.
Wir schreiben hier deshalb "erschien", weil dies eine rechtlich umstrittene Frage ist. Prof. Firlei vertritt die Auffassung, daß schon nach der jetzigen Rechtslage den Psychotherapie-PatientInnen nicht nur der bekannte Zuschuß zustünde, sondern die Kostenerstattung. Prof. Firlei hält persönlich auch für diskutierenswert, ob angesichts der Besonderheiten der Psychotherapie nicht überhaupt das Kostenerstattungsprinzip für diesen Bereich angemessener wäre als das Sachleistungsprinzip. Das wäre aber vorerst einmal in der Berufsgruppe unter Einbeziehung vor allem fachlicher, aber auch gesundheitsökonomischer Gesichtspunkte zu klären. Praktisch könnte eine klare Präferenz für das Kostenerstattungsprinzip berufspolitisch z.B. darauf hinauslaufen, daß man eine bundesweite Versorgungslösung nicht unbedingt nach dem derzeit gesetzlich vorgeschriebenen Modell der Sachleistungserbringung über einen Gesamtvertrags anstrebt, sondern auch neue Vorschläge einbringt, die einem differenzierten Kostenerstattungs-System mit sozialer Abfederung und ähnlich guter Absicherung legitimer berufspolitischer Interessen (wie derzeit ein Gesamtvertrag) den Vorrang einräumt.

Organisation des Sachleistungssystems

Im Grunde gibt es im gegenwärtigen System praktisch und rechtlich gesehen nur die folgenden Möglichkeiten für die Krankenversicherungen, ambulante Krankenbehandlung als Sachleistung anzubieten:

1) Sie können Angehörige des jeweiligen Gesundheitsberufs (Ärzte, Psychotherapeuten etc.), vertraglich dafür gewinnen, diese Leistungen auf Krankenschein zu erbringen; also Sachleistung über Vertragsärzte bzw. VertragspsychotherapeutInnen etc.;

2) Sie können die Sachleistung auch selbst anbieten [Fußnote 2]:
2a) unmittelbar über eigene Einrichtungen: Beispiel wäre im Bereich Psychotherapie in Wien das Kassen-Ambulatorium auf der Mariahilferstraße;
2b) mittelbar über Vertragseinrichtungen: Sie müssen nicht immer unbedingt selbst Besitzer und Betreiber dieser Einrichtungen sein. Als Sonderfall können sie sich dafür unter bestimmten Voraussetzungen ("nach Maßgabe der hiefür geltenden gesetzlichen Vorschriften" [Fußnote 3]) auch sogenannter Vertragseinrichtungen bedienen, gewissermaßen als "Franchise-Unternehmen" im "Oursourcing-Verfahren", wie man das in der Wirtschaft kennt. Dann erbringen sie die Sachleistung eben über diese Vertragseinrichtungen, statt z.B. selbst ein Ambulatorium, Labor etc. zu führen oder es weiter auszubauen, in dem Leistungen auf Krankenschein in Anspruch genommen werden können.

Das Subsidiaritätsprinzip in der Sachleistungsvorsorge

Auch hier gilt jedoch: Da die Sozialversicherungsträger öffentlich-rechtliche Körperschaften sind, können sie dabei nicht beliebig oder nach wirtschaftlichem Gutdünken vorgehen, sondern sind streng an das gebunden, was ihr gesetzlicher Auftrag vorschreibt oder erlaubt.

Die Wahl zwischen Sachleistungsvorsorge über Vertragsärzte, Vertrags-PsychotherapeutInnen etc. (oben Pkt. 1) oder über eigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen (oben Pkt. 2) ist nicht dem Belieben der Versicherungsträger anheimgestellt. Der Gesetzgeber hat vielmehr in verschiedenen Vorschriften klar zum Ausdruck gebracht, daß das Sachleistungsprinzip im Bereich der ambulanten Betreuung der Versicherten in erster Linie über Verträge mit der freien Ärzteschaft bzw. mit den freiberuflich tätigen anderen Heilberufen zu verwirklichen ist. Man spricht hier vom Subsidiaritätsprinzip, das sowohl in der derzeitigen Gesetzeslage klar zum Ausdruck kommt, als auch in ihrer Interpretation durch die Rechtsprechung im Grundsatz weitestgehend unumstritten ist: die Sozialversicherungen dürfen die Sachleistungsvorsorge nur subsidiär über eigene Angebote betreiben, das Primat hat die Sachleistungsvorsorge über Vertragsärzte, Vertrags-PsychotherapeutInnen etc.

So bestimmt § 338 ASVG in seinem ersten Absatz, daß die Beziehungen der Sozialversicherungsträger zu den freiberuflich tätigen Ärzten, Psychotherapeuten und einigen anderen Heilberufen durch privatrechtliche Verträge nach Maßgabe der im weiteren folgenden konkreten Bestimmungen werden; und im zweiten Absatz heißt es, daß durch diese Verträge "die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen mit den gesetzlich und satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen sicherzustellen ist". Eigene Einrichtungen dürfen für die Versorgung nur nach Maßgabe der hiefür geltenden gesetzlichen Vorschriften herangezogen werden. [Fußnote 4]

Betrachten wir nun den ärztlichen Bereich, so zeigt sich eine durch zusätzliche Bestimmungen besonders gut abgesicherte Bevorzugung des Kassenarztsystems gegenüber einem System eigener Kasseneinrichtungen. Durch verschiedene Vorschriften im ASVG und anderen Gesetzen ist weitgehend sichergestellt, daß die Krankenversicherungen die frei praktizierende Ärzteschaft nicht über einen großangelegten Ausbau eigener Einrichtungen und Vertragseinrichtungen (Ambulatorien u.ä.) aus dem Felde drängen können. In diesem ziemlich gut abgesicherten Konkurrenzschutz für die freie Ärzteschaft sieht Prof. Krejci das Bestreben des Gesetzgebers, ödie frei praktizierende Ärzteschaft nach Möglichkeit zu erhalten und nicht durch ein anderes System (insbesondere durch einen staatlichen Gesundheitsdienst) zu verdrängenö (Krejci 1998, 16).

Bei den PsychotherapeutInnen ist diese zusätzliche rechtliche Absicherung nicht so klar gegeben. Es gibt hier zwei wesentliche Unterschiede zu den Ärzten:

1) Gibt es bei den Ärzten gesetzlich nur das System Gesamtvertrag mit zugehörigem Einzelvertrag, so ist bei den PsychotherapeutInnen in § 349 Abs. 2 zusätzlich vorgesehen, daß bei Fehlen eines Gesamtvertrages auch "Einzelverträge ... mit freiberuflich tätigen Psychotherapeuten nach einheitlichen Grundsätzen abgeschlossen werden" können (also auch Einzelverträge ohne Gesamtvertrag).
2) Auch sind bei den PsychotherapeutInnen im ASVG hinsichtlich ihrer Beziehungen zu den Versicherungsträgern verschiedene Bestimmungen, die bei den Ärzten den Konkurrenzschutz absichern, im § 349 Abs 2 nicht miteinbezogen (so gibt das ASVG der Berufsvertretung der freiberuflich tätigen PsychotherapeutInnen z.B. nicht die weitgehenden Mitsprachrechte beim Ausbau eigener Psychotherapie-Ambulatorien der Krankenkassen, wie es sie den Ärzten hinsichtlich medizinischer Kassen-Ambulatorien einräumt).

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Fußnoten:

[1] Von Wahlärzten und WahltherapeutInnen zu reden, hat naturgemäß nur im Sachleistungssystem Sinn: Nur dort gibt es ja Vertragsärzte/VertragstherapeutInnen und damit auch die Unterscheidung Vertragsarzt/Wahlarzt etc.. Beim Kostenerstattungssystem hingegen gibt es keine Vertragsärzte/VertragstherapeutInnen; alle berufsberechtigten Ärzte/PsychotherapeutInnen sind unterschiedslos Anbieter auf dem Markt. [zurück zum Text]

[2] So bestimmt § 135 Abs 1 ASVG:
"Die ärztliche Hilfe wird durch Vertragsärzte, durch Wahlärzte (§ 131 Abs. 1), durch Ärzte in eigenen hiefür ausgestatteten Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) der Versicherungsträger (Verbände) gewährt."
§ 23 Abs 6 ASVG bestimmt, daß und unter welchen Voraussetzungen die Krankenkassen solche eigenen Einrichtungen errichten, erwerben, betreiben oder sich daran beteiligen dürfen:
"Die Träger der Krankenversicherung sind berechtigt, nach Maßgabe der hiefür geltenden gesetzlichen Vorschriften
a) Krankenanstalten, Heil- und Kuranstalten, Erholungs- und Genesungsheime, sonstige Einrichtungen der Krankenbehandlung und
b) Einrichtungen zur Feststellung des Gesundheitszustandes
zu errichten, zu erwerben und zu betreiben oder sich an solchen Einrichtungen zu beteiligen. .... Die Neuerrichtung von Ambulatorien oder deren Erweiterung ist nur zulässig, wenn der Bedarf von der zur Genehmigung berufenen Behörde festgestellt ist." [zurück zum Text]

[3] Solche gesetzliche Vorschriften gibt es etwa für den Bereich der Krankenanstalten und Ambulatorien. Prof. Krejci vertritt die Rechtsmeinung, daß in Bereichen, für die es keine solchen speziellen gesetzlichen Vorschriften gibt, für solche Vertragseinrichtungen die Rechsgrundlage fehlt und keine derartigen Verträge zulässig sind. [zurück zum Text]

[4] Die angeführten Bestimmungen im Wortlaut:
"§ 338. (1) Die Beziehungen der Träger der Sozialversicherung (des Hauptverbandes) zu den freiberuflich tätigen Ärzten, Dentisten, Hebammen, Apothekern, freiberuflich tätigen klinischen Psychologen, freiberuflich tätigen Psychotherapeuten, Pflegepersonen, die medizinische Hauskrankenpflege gemäß § 151 erbringen, und anderen Vertragspartnern werden durch privatrechtliche Verträge nach Maßgabe der folgenden Bestimmungen geregelt. Diese Verträge bedürfen zu ihrer Rechtsgültigkeit der schriftlichen Form.
(2) Durch die Verträge nach Abs. 1 ist die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen mit den gesetzlich und satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen sicherzustellen. Eigene Einrichtungen der Versicherungsträger dürfen für die Versorgung mit diesen Leistungen nur nach Maßgabe der hiefür geltenden gesetzlichen Vorschriften herangezogen werden." [zurück zum Text]