Liebe KollegInnen!
In den letzten Tagen wurden vom ÖBVP-Präsidium
und vom Kassenverhandlungsteam einige Information ausgeschickt, die neuerlich
sehr einseitig ausgefallen sind. Die Annahme des Kassenvertrags wird als unumgänglich
dargestellt, die Vorteile, die sich daraus ergeben sollen, werden überhöht,
die Nachteile geschönt und die Ablehnung verteufelt.
Daher möchte ich zusätzliche Informationen
und Gesichtspunkte zu einigen Argumenten beisteuern (ich beziehe mich auf die Papiere
"Vernunftlösung - Ja zum Vertrag" des Kassenverhandlungsteams und
auf die Psychotherapie-News "Psychotherapie auf Krankenschein - Ja oder
nein - die Auswirkungen" sowie auf den europäischen Vergleich aus einer
früheren Aussendung).
Zur Vertragsfähigkeit:
Kassenteam und ÖBVP-Präsidium
gestehen zu, daß der Vertragsentwurf einige Negativa mit sich bringt, und
zwar "daß nicht alle PsychotherapeutInnen sofort vertragsfähig werden,
und 'auf Anhieb' mit der Krankenkasse kooperieren können". Damit wird
unterstellt - wie auch schon mehrfach in Aussendungen zu lesen war - daß alle
PsychotherapeutInnen, wenn sie das nur wollen, Kassen- oder Wahlpsychotherapeuten
sein könnten. Eine praktische Sichtweise, da damit die Verantwortung für
die Vertragsfähigkeit den PsychotherapeutInnen und ihrer freien Willensbildung
zugeschoben wird. Das ist aber unrichtig und damit unverantwortlich.
Es wären zum Beispiel Daten über
die Zahl derer erforderlich, die gegenwärtig hinausfallen, z. B. um abschätzen
zu können, ob die zugesagte Hilfestellung des Hauptverbandes zur Erlangung
der Institutionenerfahrung (bezahlte Stellen in eigenen Einrichtungen) ausreichen
wird. Es gibt aber keine Daten darüber, wie viele Personen die Kriterien nicht
erfüllen. Die laut gewordenen Schätzungen (höchstens ein Fünftel)
sind reine Spekulation; schon allein deswegen, weil an den Kriterien und an der
Liste der anerkannten Institutionen noch gefeilt wird. Aus der Zahl der im Frühjahr
1996 nicht ambulant psychotherapeutisch Tätigen aus unserer Studie am ÖBIG
(Ambulante psychotherapeutische Versorgung in Österreich; Österreichisches
Bundesinstitut für Gesundheitswesen, 1997) wird der Umkehrschluß ge-zogen,
daß diese ja ohnehin keinen Kassenvertrag wollen oder brauchen. Das mag für
einige KollegInnen tatsächlich zutreffen, das legitimiert den Berufsverband
aber nicht dazu, diesen eine zukünftige Berufstätigkeit - und zwar in
der Heilbehandlung - zu verunmöglichen oder massiv zu erschweren. Zudem gibt
es keinen Grund anzunehmen, daß die Kriterien sich nicht auf die institutionelle
Psychotherapie auswirken werden. Wird die öffentliche Hand, werden die Caritas
und andere Träger die Psychotherapie in den Einrichtungen weiterhin finanzieren
oder werden sie versuchen, vertragsfähige PsychotherapeutInnen zu be-schäftigen
und die Leistungen mit der Krankenkasse abzurechnen?
Es wird wohl damit spekuliert, daß
eine Gruppe von PsychotherapeutInnen den Mut verliert und sich gar nicht auf den
Kampf um die Anerkennung als Vertrags- oder Wahltherapeut einläßt. Dieser
hat ja ungewissen Ausgang: Auch wenn versichert wird, daß es mit der Schärfe
der Kriterien nicht so genau genommen werden wird (praktisch jede und jeder hat
schließlich Klienten mit Suchterkrankungen und Psychosen behandelt), so liegt
diese Anerkennung immer noch nicht beim ÖBVP, sondern wohl beim HVSVT. Zudem
gibt es das nicht operationalisierte und bislang kaum thematisierte Kriterium "in
regelmäßiger Zusammenarbeit mit niedergelassenen ÄrztInnen oder
medizinischen Einrichtungen", das schließlich auch anzuwenden ist.
Nicht zuletzt können wir wohl nicht davon ausgehen, daß der Vertragspartner
HVSVT alle PsychotherapeutInnen akzeptieren wird. Wenn es so wäre, hätte
man sich niemals Pseudoargumentationen einfallen lassen müssen, die auf eine
Verknappung des Psychotherapieangebotes abzielen.
Zusatzanforderungen sind Selektionskriterien
und nicht dazu da, alle irgendwie unterzubringen. Dann würde man die Kriterien
nicht benötigen. Fr. Dr. Schwarzinger führt in einem Schreiben aus: Die
Zusatzanforderungen sollen sicherstellen, daß auch die Erkrankungen qualifiziert
behandelt werden, die nicht unbedingt zum regelmäßigen Alltag jedes Therapeuten
gehören, das heißt, über die eben nicht alle automatisch sowieso
verfügen. Die Krankenversicherung möchte, daß PsychotherapeutInnen,
deren Leistungen mit Geldern der Sozialversicherung finanziert werden, besonders
geeignet sind, diese Krankheitsbilder zu behandeln. Klingt das danach, als ob wirklich
so gut wie alle PsychotherapeutInnen akzeptiert werden würden?
Das Kassenverhandlungsteam legt in seinem
Papier Wert darauf, daß nicht von Ausschluß von PsychotherapeutInnen
gesprochen werden kann, da jede und jeder - wie schon gesagt - auf Krankenschein
behandeln kann, sobald die Kriterien erfüllt sind. Nur: Wie sollen denn PsychotherapeutInnen,
die die verlangten Stunden jetzt nicht haben oder sich auch erst in einigen Jahren
zur freien Praxis entschließen, jemals diese Nachweise erbringen können?
Mit welchen KlientInnen? Denen man sagen muß, daß man leider nicht genug
qualifiziert für einen Kassenvertrag ist? Die nichts oder höchstens 280,-
zu bezahlen brauchen? Und: wie wird sich die Situation für die Nachkommenden
darstellen, wenn es bereits eine lange Liste von WahlpsychotherapeutInnen gibt?
Wird es nicht Versuche geben, gegen eine zu große Gruppe von Wahltherapeuten
gegenzusteuern? Und gibt es ein besseres Instrumentarium dafür als die Auslegung
der Zusatzkriterien?
Im Beitrag von Dr. Scholz in der Sozialen
Sicherheit 10/99 wird deutlich gemacht, daß der HVSVT für eine Bedarfsdeckung
mit einer Zahl von ca. 1,2 Millionen Psychotherapiestunden pro Jahr rechnet, was
- bei einer Jahresstundenzahl von ca. 1.000 Stunden pro Psy-chotherapeut (40 Wochen
à 25 Stunden) rund 1.200 PsychotherapeutInnen ergibt. Die angenommene Zahl
benötigter Therapiestunden und psychotherapiebedürftiger Personen (0,6
% der Bevölkerung) widerspricht im übrigen allen Bedarfsschätzungen.
Sie ergibt sich daraus, daß die Untergrenze für den Psychotherapiebedarf
(2,1 % der Bevölkerung) um die Zahl derer, die nicht zur Psychotherapie motiviert
sind, verringert wurde. Dieser Anteil ist allerdings bereits in der erwähnten
Untergrenze von 2,1 % berücksichtigt worden. Belegt wird die Annahme, daß
0,6 % der Bevölkerung Psychotherapie benötigen und auch in Anspruch nehmen
würden, mit einer Einschätzung der kassenärztlichen Bundesvereinigung
in Deutschland, die eine psychotherapeutische Überversorgung feststellt (und
die vermutlich in einem Interessengegensatz zu den PsychotherapeutInnen steht),
und durch den Umkehrschluß einer Berechnung von Dr. Pritz, der von einem Finanzierungsbedarf
von 600 bis 800 Millionen Schilling und damit - werden 800,- pro Stunde zugrundegelegt
- selbst von rund 1 Million Psychotherapiestunden pro Jahr ausginge.
Wenn das Argument "es fallen nur die hinaus, die selbst nicht wollen" stimmt, wären Zusatzkriterien nicht nötig. Diese KollegInnen würden ja schließlich auch nach Inkrafttreten des Vertrags nicht psychotherapeutisch tätig sein. Oder stimmt diese Überlegung doch nicht? Selbstverständlich ist es notwendig, sich damit auseinanderzusetzen, daß es - wie immer im Gesundheitswesen - eine angebotsinduzierte Nachfrage gibt. Schließlich kann ein Angebot nur dann in Anspruch genommen werden, wenn es überhaupt existiert. Dies be-deutet allerdings noch nicht von vornherein, daß es sich um eine "unrechtmäßige" Inanspruchnahme handelt. Wenn es das Ziel der Vertragspartner ist, sicherzustellen, daß nur jene KlientInnen Psychotherapie auf Krankenschein erhalten, die eine seelische Krankheit haben - von denen aber alle -, so muß die Steuerung auf der Klienten- und nicht bei der Anbieterseite ansetzen, wie z. B. im Tiroler Modell praktiziert.
Daß die Kriterien fachlich nicht begründbar
und noch dazu inkonsistent sind (was in der einen Variante wichtig ist, ist es in
der anderen schon nicht mehr), ist schon oft ausgeführt worden. Wenn es schon
Gründe für Zusatzkriterien gibt, so müßten sie wohl zumindest
tatsächlich mit psychotherapeutischer Qualifikation zu tun haben, also z. B.
neben der Erfah-rung in der Sucht- und Psychosetherapie (mehr) Erfahrung in den
übrigen Diagnosegruppen verlangen. Oder meint man, daß wir letztere ohnehin
in der Ausbildung gelernt haben, nur die Sucht- und Psychosetherapie nicht? Noch
mehr gilt dies für die Tätigkeit in Krankenanstalten: dies wäre nur
akzeptabel, wenn es sich um psychotherapeutische Tätigkeit handelt. Jeder weiß,
daß mit irgendeiner Tätigkeit im stationären Bereich - die noch
dazu irgendwann stattgefunden haben kann, also weder mit psychotherapeutischer Ausbildung
noch Praxis auch nur indirekt in Verbindung stehen -, zwar viel Erfahrung verbunden
ist (z. B. wie man es macht, die somatische Behandlung unter vollständiger
Vernachlässigung eventueller psychischer Behandlungsbedürfnisse durchzuführen),
sie kann aber nicht zur Psychotherapie qualifizieren.
Zum Nachbringen der Institutionenerfahrung.
Wir werden damit beruhigt, daß der HVSVT bezahlte Kurzzeitstellen in seinen
Einrichtungen schaffen wird, um Institutionenerfahrung nachholen zu können
(nach neueren Aussendungen scheint dieses Angebot auf KandidatInnen beschränkt
zu sein). Dies ist erst dann eine Erleichterung, wenn ein verbindliches Angebot
an Stellen vorliegt und dieses mit dem Bedarf verglichen werden kann. Dazu ist außerdem
wichtig zu bedenken, daß der HVSVT selbst nicht Träger von Einrichtungen
ist, das sind einzelne Krankenversicherungsträger und für die Rehab-Zentren
die Pensionsversicherungsträger. Diese müssen zustimmen, den Personalstand
in ihren Einrichtungen und damit ihre Ausgaben merkbar zu erhöhen.
Zur Versorgungssituation
Ein Argument für den Vertrag ist die
Verbesserung der Versorgungssituation. Es wird argumentiert, daß fast 100
% der Bevölkerung Zugang zur Psychotherapie auf Krankenschein bekommen. Das
stimmt nur insofern, als damit die Gruppe der Versicherten bezeichnet wird, hat
aber nichts mit der Versorgungsrealität zu tun. Inanspruchnahme ohne soziale
Barrieren - die zu Recht langjährig gefordert wird - heißt Psychotherapie
auf Krankenschein, ohne Zuzahlung. Mit 415 Kassentherapeuten können rund 10.000
KlientInnen gleichzeitig behandelt werden, das ist ein Drittel jener Personen, die
im Jahr 1996 einen Zuschuß erhalten haben. Die übrigen müssen wohl
zumindest mit öS 280,- Selbstbehalt rechnen, was be-deutet, daß einkommensschwache
Personen (Alleinerzieher, Kinderreiche, Teilzeitbeschäftigte, geringfügig
Beschäftigte, Arbeitslose, Pensionisten, in unterbezahlten Jobs arbeiten-de...)
wiederum keine Psychotherapie in Anspruch nehmen können. Ab welchem Einkommen
ist es möglich, rund 1.200,- pro Monat für Psychotherapie auszugeben?
Welche Verkäuferin bei Zielpunkt und Billa wird sich das leisten können?
Es ist für mich akzeptabel, für den Vertrag zu sein, aber nicht mit
Argumenten, die auf Kosten derer gehen, die (immer) draufzahlen.
Auch das Argument, daß eine flächendeckende
Versorgung geschaffen wird, ist nicht richtig. Die geplanten Kassenvertragsstellen
sind höchst ungleich verteilt, so kommen z. B. in Kärnten 70.000 Einwohner
auf eine Kassenvertragsstelle, in Oberösterreich 35.000 und in Wien knapp 11.000.
Wurden die Sachleistungsstrukturen dabei berücksichtigt? Mit den WahltherapeutInnen
können diese Unterschiede jedenfalls nicht ausgeglichen werden - ab-gesehen
vom Selbstbehalt - da es keinen Einfluß des HVSVt und des ÖBVP darauf
gibt, wo diese tätig sind und das Angebot zwischen Stadt und Land höchst
ungleich verteilt sind. Dieses Mißverhältnis wird aufrecht bleiben, Steuerungsmöglichkeiten
in Richtung eines Ausgleichs wurden offenbar nicht überlegt.
Zur Reduktion von Gesundheitsleistungen
und zum europäischen Vergleich
Zwei weitere wiederholt genannte Argumente
für den Vertrag sind die Reduktion der Ge-sundheitsleistungen der Kassen und
die Situation in Europa.
Zum ersten: Gesundheitsleistungen würden
heruntergeschraubt, die Krankenkassen haben Defizite, daher ist es ein Glück,
daß uns überhaupt ein Vertrag angeboten wird. Das Defizit stimmt, so
hat der HVSVT kürzlich bekanntgegeben, daß im 1. Halbjahr 1999 ein Defizit
von 1,4 Milliarden erwirtschaftet wurde; verantwortlich dafür sind unter anderem
die stark steigenden Ausgaben bei Medikamenten - übrigens sind die Verschreibungen
von Psychopharmaka massiv gestiegen. Aber wo gibt es eine Reduktion von Gesundheitsleistungen
im österreichischen Gesundheitswesen? Reduktion klingt so, als ob Angebote
eingeschränkt würden - diese Behauptung muß schon belegt werden.
Es scheint eher das Gegenteil der Fall zu sein: die Gesundheitsleistungen werden
mehr (dazu würde auch Psychotherapie auf Krankenschein zählen), daher
steigen die Ausgaben. Was es tatsächlich gibt: mehr private Zuzahlungen (Krankenscheingebühr,
Selbstbehalte bei Kur, Rezeptgebüren, Spitalskosten-beiträge usw.). Aber
das wird sich mit der Annahme des Vertrags nicht entscheidend ändern, da -
wie oben erwähnt - nur ein Teil der KlientInnen Psychotherapie ohne Selbstbehalt
in Anspruch nehmen kann. Und das übrigens ohne eine Möglichkeit einer
Steuerung, z. B. nach sozialen Gesichtspunkten: die Person, die durch die Tür
des Kassentherapeuten tritt, zahlt nichts, jene, die das beim Wahlpsychotherapeuten
tut schon. Wenn es um die Aufhebung von Zugangsbeschränkungen, um die flächendeckende
Versorgung der Bevölkerung geht, dann ist dieses geplante System nicht das
richtige.
Zum zweiten: Es ist richtig, daß in
vielen europäischen Staaten Methodenbeschränkungen existieren und daß
es keine Vorbilder für einen besseren Vertrag gibt. Aber:
· Es ist nicht sinnvoll, Länder
mit und ohne Psychotherapiegesetz miteinander zu vergleichen, da es eine unterschiedliche
rechtliche Basis gibt. Es ist ein Unterschied, ob Einschränkungen der Quellenberufe
oder der Methoden - die tatsächlich in der Regel bestehen - oder bestimmte
Qualifikationsanforderungen (wenn man die unseren so nennen kann) schon im Gesetz
verankert sind oder nachträglich verlangt werden. Ich kenne kein Beispiel dafür,
daß erst über die Regelung der Leistungen der sozialen Sicherheit Kriterien
eingeführt wurden. Es gibt übrigens in 7 von 18 Staaten des EWR ein Gesetz,
wobei nur das in den Niederlanden einen höheren Stundenumfang vorsieht als
das in Österreich (3.600 statt 3.200 Stunden). Zu den einzelnen in der Aussendung
angeführten Ländern:
- Die zitierten Staaten Belgien und Frankreich
mit ihrer schlechten Regelung können nicht mit Österreich verglichen werden,
da es dort kein Psychotherapiegesetz gibt.
- In Deutschland gibt es seit 1.1.99 ein Gesetz; das die Spitalserfahrung
bereits in der Ausbildung vorsieht und diese nicht nachträglich,
im Rahmen der (!). Übrigens nicht irgendeine Tätigkeit im Spital, sondern
die praktische Tätigkeit unter fachkundiger Anleitung und Aufsicht.
- In Schweden gibt es ebenfalls ein Psychotherapiegesetz; Spitalserfahrung
ist nicht Teil der Ausbildung und auch keine Voraussetzung für die Finanzierung.
Übrigens: es ist klar, daß angestellte PsychotherapeutInnen keinen Vertrag
bekommen - sie brauchen ihn auch nicht.
- Niederlande: Es ist keine Spitalserfahrung in der Ausbildung vorgesehen;
es werden mehr Methoden anerkannt als in der Unterlage genannt.
Zu den übrigen EWR-Staaten mit Psychotherapiegesetzen:
- Finnland: Kostenerstattung gibt es für nichtärztliche Psychotherapeuten
nach Verschreibung durch einen Psychiater.
- Italien: Es gibt keine Erstattung für Psychotherapie in freier Praxis,
egal durch wen erbracht.
- Liechtenstein: Kostenerstattung für Psychotherapie durch nichtärztliche
PsychotherapeutInnen erfolgt nach ärztlicher Zuweisung
· Abgesehen von den gesetzlichen
Grundlagen ist zu bedenken, daß es unterschiedliche Gesundheitssysme gibt,
so z. B. ob sie über Steuern oder über Versicherung finanziert werden.
So gibt es z. B. bei uns nicht wie in anderen Ländern (Frankreich) Nationale
Gesundheitsinstitute.
Wer wird vertreten?
Es gibt von seiten des Kassenteams und des
Präsidiums sehr viel Fürsprache für den Vertrag, aber leider keine
Fürsprache für jene KollegInnen, für die der Vertrag einschneidende
Nachteile oder ein Berufsverbot bringt - ganz abgesehen davon, daß man sich
mit der Versorgungssituation für die Bevölkerung offenbar nicht ernsthaft
auseinandergesetzt hat. Zur Auseinandersetzung mit dem "Tiroler Modell":
kritisiert wird, daß PsychotherapeutInnen nicht davon leben können, da
die Stunden kontingentiert sind. Durch den Gesamtvertrag ist die Zahl der PsychotherapeutInnen
wenn nicht kontingentiert, so doch eingeschränkt, es wird also auch nur ein
Teil davon leben können.
Nachdem der Berufsverband über die
Härten des Vertrags für die Berufsgruppe hinwegtäuscht, geht er de
facto eine Allianz mit dem HVSVT ein und vertritt nur die Interessen eines Teils
der Berufsgruppe. Wird das bei den nächsten, zweifellos folgenden Konfliktlinien
- zu viele WahlpsychotherapeutInnen, fragliche Anerkennung von Zusatzerfordernissen,..
- auch so sein? Die Annahme des Vertrags wird ja immer wieder mit Ohnmacht und "es
gibt eben Realitäten" begründet. Werden die Repräsentanten des
ÖBVP, die jetzt offenbar dazu gezwungen ist, ihre Überzeugungen und Grundhaltungen
hintanzustellen, später Durchsetzungskraft beweisen können, wenn es zu
Steuerungsmaßnahmen kommt (z. B: sobald die Zahl der WahlpsychotherapeutInnen
ein gewisses Maß überschritten haben wird), wenn Vertragsbedingungen
neu verhandelt werden,..)?
Kassenteam und Präsidium akzeptieren
mit dem Vertrag de facto auch die Kriterien, auch wenn sie sich wiederholt davon
distanzieren. Damit werden auch Realitäten erzeugt: Es wird einen - für
alle Welt sichtbaren - Konsens zwischen der Berufsgruppe und dem HVSVT geben, daß
eine Ausbildung nach Psychotherapiegesetz allein quasi unvollständig ist und
daher eben nicht zur Krankenbehandlung qualifiziert.
Es ist natürlich auch erforderlich,
die Nachteile ernstzunehmen, die bei einer Ablehnung des Vertrags drohen. Einige
der angeführten Probleme - z. B. die Bedingungen würden von den Kassen
diktiert werden - scheinen mir allerdings jetzt schon gegeben zu sein. Im übrigen:
Nicht "die Kasse" sondern "die Kassen" müssen ihrem Versorgungsauftrag
nachkommen, es könnte also sein, daß es zu unterschiedlichen Verhältnissen
(z. B. nach Bundesland) kommt. Als eine Auswirkung des Nein zum Vertrag wird auch
die verschärfte Konkurrenz unter den PsychotherapeutInnen genannt. Nur: Wird
diese nicht jetzt genauso folgen?
Mag. Eva Schaffenberger
Schiffmühlenstr. 50-54/1/5
1220 Wien