Betr.: Entwurf zu Gesamtvertrag zwischen Sozialversicherungsträgern und ÖBVP; Antrag auf Nachverhandlungen an die Bundeskonferenz des ÖBVP

In den letzten Wochen hatte ich vielfach Gelegenheit, mich mit KollegInnen über den aktuellen "Entwurf für einen Gesamtvertrag" auszutauschen. Dabei ist mir die enorme Emotionalisierung der Debatte aufgefallen. Immer wieder kamen in mehr oder weniger ausdrücklicher Form nur allzu verständliche existentielle Ängste zum Tragen, die durch die etwaigen Folgen ausgelöst werden. Ich habe dabei den Eindruck gewonnen, daß hier auch Phantasien eine Rolle spielen, die weit über die Fakten hinausreichen. Es ist mir ein Anliegen, die Debatte mit meiner Sichtweise zu ergänzen und einen möglichen Lösungsweg für das momentane Dilemma ("Harakiri oder Kopf ab"; Zitat Kathleen Höll) aufzuzeigen. Es ist mir daran gelegen, den oft erlebten Ärger (auch meinen eigenen), Gefühle von Entwertung (insbesondere bei den AusbildungskandidatInnen oder Personen, die ihre Ausbildung erst vor kurzem absolviert haben) und die offensichtlichen Ängste zu reflektieren und in weiterer Folge handlungsorientiert zu nützen.

Die im folgenden dargelegten Ausführungen sind meine persönlichen Überlegungen. Ich spreche hier nicht als Delegierter der APG, weil dazu im Moment kein Auftrag vorliegt.

Vorweg: Ich selbst erfülle die sogenannten "Qualifikationskriterien" zum jetzigen Zeitpunkt nicht, weil ich ausschließlich freiberuflich tätig war. Ich bin aber auch nicht dringend darauf angewiesen, diese zu erfüllen.

1.) Das Verhandlungsteam hat meines Wissens zu allen nun beanstandeten bzw. bei vielen KollegInnen Unruhe erzeugenden Punkten des Entwurfes seine Einwände vorgebracht, konnte sich damit aber gegenüber dem Verhandlungspartner nicht durchsetzen. Daher muß das letzten Endes laut Statut des ÖBVP für die Beschlußfassung in dieser Materie zuständige Gremium, die Bundeskonferenz, die persistierenden Einwände formulieren und Nachverhandlungen fordern.

Mein Vorschlag dazu: Der ÖBVP lehnt den Vertrag nicht rundweg ab, sondern wir stimmen ihm mit ausdrücklichen Vorbehalten zu (siehe weiter unten meine vorläufigen Überlegungen zu Nachjustierungen). Neben der Möglichkeit, sich Willkür dadurch zu entziehen, daß der Vertrag insgesamt zurückgewiesen wird, sehe ich die Perspektive, ihn so zu modifizieren bzw. auszulegen, daß der allergrößte Teil der KollegInnen, die tatsächlich psychotherapeutisch tätig sind, in die Lage versetzt werden, als Partner der Krankenversicherungen aufzutreten (entweder als Kassen- oder als WahlpsychotherapeutInnen). Die Modifikationen könnten für viele PsychotherapeutInnen substantiell sein, obwohl sie geringfügig sind, z. T. nur formalen Aspekten folgen, jedenfalls dem Anspruch der Krankenkassen auf ausreichende Erfahrung in Krankenbehandlung genügen und in diesem Sinne der Öffentlichkeit und auch dem Hauptverband gegenüber vertreten werden können.

2.) Ganz wichtig erscheint mir, daß es nicht darauf hinausläuft, daß im Falle einer Ablehnung des Vertragsentwurfes in der momentan vorliegenden Form in der Öffentlichkeit der Eindruck entsteht, daß der ÖBVP die "Psychotherapie auf Krankenschein" verhindert. Vielmehr sollte es uns noch gelingen, klarzustellen, daß der Hauptverband mit - inhaltlich betrachtet - z. T. unsinnigen, z. T. unzumutbaren Forderungen eine Einigung aufs Spiel setzt. Wenn es, wie der Hauptverband verlauten ließ, keinen dritten Vertragsentwurf geben wird, so muß der zweite revidiert werden. Psychotherapie ist seit Inkrafttreten der 50. ASVG-Novelle im Jahre 1991(!) eine gesetzlich verankerte Pflichtleistung der Krankenversicherung. Sie muß als solche endlich durch eine Übereinkunft zwischen Hauptverband der Sozialversicherungsträger und dem Berufsverband der PsychotherapeutInnen umgesetzt werden.

3.) Eine grundsätzliche Problematik ist vor einer Perspektive in Richtung Nachverhandlung zu klären: Ich vertrete - wie viele andere - die Auffassung, daß die derzeit definierten Zusatzkriterien nicht die breite Erfahrung in psychotherapeutischer Krankenbehandlung - laut Hauptverband das entscheidende Kriterium - gewährleisten. Alle 3 Varianten, am meisten aber A und B, muten mir an, als ob man einem Flugpiloten auch noch Nachweise über Erfahrungen auf See abverlangt. Damit wird aber das Rationierungsmotiv des Hauptverbandes, wie es zum Beispiel Badelt im "Standard" trefflich herausgearbeitet hat, deutlich. Es geht nicht um Qualitäts- sondern um Selektionskriterien. Anders gesagt: Es gäbe zum Kostenfaktor ganz andere Steuerungsmöglichkeiten; wenn aber schon die Qualifikationsebene dazu herangezogen wird, so wären andere Kriterien - rein inhaltlich betrachtet - naheliegend bzw. fundiert und würden daher unter den PsychotherapeutInnen mehr Akzeptanz finden. Die Affinität zu einem psychiatrischen Anforderungsprofil ist jedenfalls für das Selbstverständnis der meisten PsychotherapeutInnen eine schwere ideologische Hürde. Auch der Hauptverband selbst hat gegenüber dem ersten Vertragsentwurf im Jahre 1993 seine Linie geändert. Daraus ist zu ersehen, daß es nicht um inhaltliche Fragen geht, sondern um dehnbare Interessenslagen.

4.) In der Psychotherapie sind Wahrhaftigkeit, Echtheit und Transparenz hohe Werte. Wenn nun aber derart offenkundige Motive wie Kostenminimierung unter dem Deckmantel der "Qualitätssicherung" verschleiert werden, ist es für mich nicht weiter verwunderlich, daß viele KollegInnen, die vorerst diese "Qualitätsstandards" nicht zu erfüllen vermeinen, in Affekt geraten.

5.) Wir müssen davon ausgehen, daß der Hauptverband den Entwurf im Kern als nicht modifizierbar ansieht. Wenn wir also einen Gesamtvertrag wollen, dann müssen wohl alle Bemühungen einerseits auf die Revision des Vertragsentwurfes in Details (siehe unten meine konkreten Vorschläge) und andererseits auf die Erleichterung der Erfüllung der noch zu modifizierenden Kriterien abgestimmt sein. Hierfür erscheint es mir wichtig, allen KollegInnen gegenüber klarzustellen, daß es z. B. beim Nachweis der Arbeit mit den definierten Diagnosegruppen (Variante B und C) erstens auf die Aussagen der KollegInnen selbst ankommt (anonymisierte Dokumentation) und nicht auf Bestätigungen von dritter Seite, und zweitens eine weite Auslegung der diagnostischen Kategorien zulässig ist. Dies ergibt sich m. E. schon aus der Auflage, 500 bzw. 450 Stunden psychotherapeutische Krankenbehandlung in den Diagnosegruppen "organische bzw. nicht-organische Psychosen bzw. Suchterkrankungen" nachzuweisen, von selbst.

6.) Daß trotzdem nicht alle in die Psychotherapeutenliste eingetragenen KollegInnen die Kriterien erfüllen können oder wollen, ist zwar bedauerlich, darf aber meiner Meinung nach die legitimen Interessen der KlientInnen/PatientInnen und anderer PsychotherapeutInnen nicht blockieren. In Rechnung zu stellen ist, daß ein beachtlicher Prozentsatz der in die Psychotherapeutenliste eingetragenen Personen (die empirisch begründeten Schätzungen reichen von 10 - 20%; vgl. Auswertung zum "Handbuch der Psychotherapie" und ÖBIG-Studie) keinerlei psychotherapeutischer Tätigkeit nachgeht, und zwar deswegen, weil sie ihren beruflichen Schwerpunkt in anderen Feldern haben. Inwieweit dies damit zusammenhängt, daß sie diesen gerne in Richtung Psychotherapie verlagern würden, dies aber aufgrund mangelnder Zuversicht bezüglich Nachfrage nicht tun, darüber kann hier nur spekuliert werden. Dazu kommt ein nennenswerter Prozentsatz von PsychotherapeutInnen, die nur sehr peripher psychotherapeutisch tätig sind (vgl. ÖBIG-Studie) oder ihren psychotherapeutischen Schwerpunkt nicht in der Krankenbehandlung sehen. Es ist daher nur folgerichtig, daß nicht alle in die Liste eingetragenen Personen die Kriterien erfüllen, zum Teil auch gar nicht erfüllen wollen. Für längerfristige und politische Zusammenhänge ernstnehmende Dispositionen greift eine Schrebergartenmentalität aber zu kurz. So verständlich individuelle Sorgen sind, so sehr geht es hier um eine Strukturfrage mit weitreichender Bedeutung für die gesamte Berufsgruppe.

7.) Es ist schwer einzuschätzen, wieviele KollegInnen letztlich die Kriterien erfüllen würden. Dies hängt u. a. auch noch von den geforderten Modifikationen ab, die noch zu erreichen sind. Ich tendiere aber zur Annahme, daß unter den gegebenen Umständen über die Hälfte, unter den unten beschriebenen Modifikationen bis zu vier Fünftel aller berufsaktiven PsychotherapeutInnen (in Zahlen etwa 3000) in absehbarer Frist die Kriterien nachweisen könnten. Im Gespräch mit (nicht immer voll informierten) KollegInnen stellt sich oft schon bald heraus, daß die eine oder andere Variante sogar jetzt schon erfüllt wäre. Hier wäre ein systematisches Beratungsangebot für individuelle Fragen wahrscheinlich von großem Nutzen.

8.) Ich halte eine Argumentation, daß mit einem Schlag zwei Drittel der Berufsgruppe aus der Berufsausübung gedrängt werden, für genauso unbegründet und Stimmungsmache wie die Einstellung, daß ein Nichtzustandekommen des Gesamtvertrages eine Katastrophe wäre. Daß viele PsychotherapeutInnen ihre berufliche Existenz bedroht fühlen, kann ich subjektiv, aber nicht als objektiven Sachverhalt nachvollziehen.

9.) Die Notwendigkeit einer allfälligen "Nachqualifikation" ist lästig und sicher keine Leichtigkeit. Aber auch hier ist der Aspekt der Möglichkeit zu sehen. Niemand, der die Kriterien unbedingt erfüllen möchte, wird der Möglichkeit beraubt sein, dies auch zu tun.

10.) Aus heutiger Sicht ist für mich nicht absehbar, wie die Bundeskonferenz schließlich entscheiden wird. Es ist aber absehbar, daß der Vertrag, wenn überhaupt, frühestens im Sommer 2000 in Kraft treten wird und die Übergangsregelung (inkl. Zuschußregelung und Nachweis der Kriterien) frühestens Mitte 2001 auslaufen wird. Es verbliebe also noch einige Zeit, fehlende Elemente zu ergänzen.

11.) Den möglichen Vertrag sehe ich als einen Schritt in die Richtung einer weiteren Professionalisierung der Berufsgruppe in Österreich. Daß dies keine Garantie in ökonomischer Hinsicht darstellt, ist von Oskar Frischenschlager aufgezeigt worden. Wir müssen uns allerdings die österreichische Situation auch unter internationalem Blickwinkel ansehen. Hier stehen wir im Hinblick auf die Berufsberechtigung nach wie vor sehr exklusiv da. Weder die Methodenfrage, noch die Frage des Quellenberufes steht im Entwurf für den Gesamtvertrag derzeit zur Diskussion. Die Nicht-Anerkennung der Gesamtvertragsfähigkeit des Berufsverbandes österreichischer PsychologInnen (BÖP) beispielsweise muß nicht für immer bestehen bleiben. Weiterhin ist auf eine mögliche Änderung in den politischen Machtverhältnissen in Österreich Bedacht zu nehmen. Eine Novellierung des Psychotherapiegesetzes in eine andere Richtung ist auf Dauer nicht auszuschließen (Originalton des ehemaligen Sozialministers F. Hums: "Gesetze kann man auch ändern"!). Die Zuschußregelung kann bei Nicht-Abschluß eines Gesamtvertrages fallen oder Kürzungen erfahren. Zu denken gibt mir auch die Aussage des Leiters einer psychosozialen Einrichtung: "Wenn die Verhandlungen zum Gesamtvertrag zwischen ÖBVP und Hauptverband scheitern, bin ich am nächsten Tag dort, um Verhandlungen über einen Einzelvertrag aufzunehmen". Wie die Rechtslage auszulegen ist, darüber können Juristen jahrelange Diskurse oder auch Prozesse führen. Ob zum Beispiel die Strategie, über gerichtliche Schritte einen besseren Gesamtvertrag zur erwirken, Erfolgsausssichten hat, - ein Weg, der in der Schweiz häufig begangen wurde - bleibt offen. Auch Gerhard Stemberger, der mit seinem ausgezeichneten Papier die vorliegenden Perspektiven erweitert hat und den Unmut von vielen KollegInnen in fundierter Weise formuliert hat, sieht die weitere Vorgangsweise als eine Frage der Einschätzung der Situation. Das alles ist in unseren Entscheidungen zu berücksichtigen.

12.) Interessant finde ich, daß in all den Rückmeldungen zum "Kassenvertragsentwurf", die mir zur Kenntnis gelangt sind, die Honorarfrage und die Bedingungen für KassenpsychotherapeutInnen keine große Relevanz zu haben scheinen. Im Vergleich zum ersten Entwurf (aus 1993), der gerade deswegen nicht zustandekam, hat sich also einiges geändert. Es ist anzunehmen, daß sich auch in den kommenden Jahren wieder einiges ändern wird. Wer vermag es einzuschätzen, ob wir den derzeit vorgelegten Entwurf dann nicht doch mangels besserer Alternativen annehmen würden, aber vielleicht nicht mehr abschließen könnten?

13.) Abschließend komme ich auf die eingangs erwähnte Position zurück, den Vertragsentwurf nicht einfach zurückzuweisen (oder auch ihm nicht einfach zuzustimmen, wofür ich aber keine erforderliche Mehrheit erkennen kann), sondern auf Grundlage eines Beschlusses der Bundeskonferenz in Nachverhandlungen zu treten, um ihn zu revidieren. Ich trete hiermit an die Bundeskonferenz mit dem Ersuchen heran, über folgende Optionen zu befinden:

a) ob dem vorliegenden Gesamtvertragsentwurf zwar im Grundsatz, gleichzeitig aber nur bei Erfüllung von bestimmten Bedingungen zugestimmt werden kann, und falls ja,

b) daß in weiterer Folge Nachverhandlungen geführt werden sollen, in denen diese Vorbehalte, die noch genau zu definieren sind, in Form einer Modifikation des Vertragsentwurfes ausgeräumt werden können.

14.) Folgende Punkte, an deren Berücksichtigung sozusagen eine vorbehaltlose Zustimmung gebunden werden könnte, scheinen mir dabei von wesentlicher Bedeutung:

ad Variante A:

- Zeitliche Äquivalente für 40 Std. pro Woche an 5 Tagen müssen möglich sein und daher explizit in den Vertrag aufgenommen werden (also beispielsweise auch 20 Stunden an 3 Tagen in 2 Jahren oder auch 10 Stunden an einem Tag in 4 Jahren).

Kurzargument: Grundsatz der Gleichwertigkeit und die unbedingte Berücksichtigung der spezifischen Lebens- und Arbeitsbedingungen von Menschen, insbesondere von Müttern und Vätern.

- Als Institutionen sollten zumindest alle facheinschlägigen Einrichtungen des Gesundheitswesens, die das Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales taxativ in einer Liste führt, gelten.

Kurzargument: Diese sind geprüft unter dem Gesichtspunkt der klinischen Tätigkeit, d. h. unter dem Aspekt der Krankenbehandlung, um die es dem Hauptverband geht.

ad Variante B:

- Expliziter Einbezug von zeitlichen Äquivalenten für einmal 6 Monate oder zweimal 3 Monate (also z. B. auch dreimal zwei Monate);

Kurzargument: siehe oben

- Als psychosoziale Einrichtungen sollten zumindest alle Institutionen des Gesundheits- und Sozialwesens, die das Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales taxativ in einer zweiten Liste führt, gelten, soferne dort Krankenbehandlung durchgeführt wird.

Kurzargument: Nutzung einer bereits vorliegenden Operationalisierung.

- Der Passus "in den letzten 5 Jahren" sollte fallen;

Kurzargument: Erfahrungen in Krankenbehandlung haben kein Ablaufdatum.

- Auch der Passus "nach Listeneintragung" sollte fallen;

Argument: Die Listeneintragung stellt ein rein formales Datum in Abhängigkeit von der Inkraftsetzung des Psychotherapiegesetzes dar. Doch bereits vor dem Psychotherapiegesetz war es - wie Gerichte mehrfach entschieden haben - möglich, gesetzlich gedeckt Psychotherapie auszuüben. Aus welchem Grund sollte daher entsprechend fundierte Krankenbehandlung, die vor Listeneintragung des/der Psychotherapeuten/in von diesem/dieser durchgeführt wurde, für ungültig erklärt werden?

ad Variante C:

- Der Passus "in den letzten 5 Jahren" sollte fallen (siehe Variante B).

Kurzargument: Erfahrungen haben kein Ablaufdatum.

- Der Passus "nach Listeneintragung" sollte fallen (Argumentation siehe auch Variante B).

Weiteres Argument: Es ist auch nicht einzusehen, warum die gesamten mind. 600 Stunden psychotherapeutische Tätigkeit, die ein/e Psychotherapeut/in in Ausbildung im Zuge der fachspezifischen Ausbildung laut Psychotherapiegesetz zu absolvieren hat, soferne es sich dabei um Krankenbehandlung im definierten Sinne handelt, auf das Kontingent von 1000 Stunden nicht eingerechnet werden sollten. Gerade auch in Hinblick auf die Lage von AusbildungskandidatInnen, die von der Regelung ohnehin sehr nachteilig betroffen sein würden, ist die unbegründete Entwertung von erbrachten Leistungen nicht zu akzeptieren.

- Der psychiatrische Grundkurs wird von den meisten KollegInnen akzeptiert, nicht aber die 350 Stunden im psychiatrischen Kontext. Es geht z. B. nicht an, daß hochkompetente, in Krankenbehandlung sehr erfahrene KollegInnen, die seit Jahren in freier Praxis tätig sind, nun fragwürdige Auflagen "nachsitzen" müssen. Hier sind zumindest Ausnahmen für PsychotherapeutInnen zu reklamieren, die nachweislich seit vielen Jahren psychotherapeutisch tätig sind. Diese verfügen im Sinne der Hauptverbandsargumentation ("es geht uns um Qualität im Sinne der Krankenbehandlung"; "wir wollen die besten Köpfe") in der Regel über sehr weitreichende Erfahrungen in der Krankenbehandlung. Grundlage für den Nachweis könnte hier ersatzweise die langjährige praktische Ausübung der psychotherapeutischen Tätigkeit im Umfang von mind. 2000 Stunden sein. Zumindest als Übergangslösung sollte die - gegenüber den jetzt geforderten Stunden - doppelte Erfahrung (in breit gestreuter) Krankenbehandlung mehr als ein Äquivalent für das derzeit vorgesehene Praktikum sein.