Am 2. September 99 wurden die Verhandlungen zwischen dem Österreichischen Bundesverband für Psychotherapie (ÖBVP) und dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger (HVST) hinsichtlich eines Gesamtvertrages für Psychotherapie auf Krankenschein zu einem vorläufigen Abschluß gebracht. Dieses Ergebnis wurde von den Vertretern des HVST als ein Meilenstein und großes Ergebnis gefeiert. Der ÖBVP mußte angesichts dieser Haltung des HVST gleich ziehen und das Verhandlungsergebnis als das beste erreichbare Ergebnis darstellen.

Innerhalb der Berufsgruppe der Psychotherapeuten begann damit ein Diskussionsprozeß, der sehr schnell verschiedenste Vorbehalte gegenüber diesem Vertragsergebnis zu Tage förderte.

Die Vorbehalte und Widerstände gehen dabei nicht einheitlich in eine Richtung, sondern betreffen verschiedenste Aspekte des Vertragsentwurfes, von denen im Folgenden einige dargestellt werden.

Die Zustimmung der Bundeskonferenz (BuKo) des ÖBVP fehlt allerdings noch zur Vertragsannahme. Trotz der breiten Ablehnung versucht das Präsidium des ÖBVP und ein Großteil der Mitglieder des Verhandlungsteams das Ergebnis den Psychotherapeuten und besonders den Delegierten der BuKo als akzeptierbare und einzig mögliche Lösung zum jetzigen Zeitpunkt zu präsentieren, um so eine Zustimmung zum Vertrag zu erreichen.

Der ÖBVP argumentiert die Ablehnung des Vertrages als einen Rückschritt und nimmt bewußt die Zurückweisung eines Teils der Psychotherapeuten durch den HVST in Kauf oder riskiert deren Zurückweisung zumindest leichtfertig.

Die Berechtigung zur Krankenbehandlung wird durch die Eintragung in die Psychotherapeutenliste erteilt. Jede Einschränkung ist daher nicht einsichtig, so lange es sich nicht um eine Spezialbehandlung handelt, die dann nur einer spezifischen Gruppe (Fachpsychotherapeuten) refundiert bzw. gestattet werden.

Seit Gewährung des Zuschusses wurde die Krankenbehandlung durch eingetragene Psychotherapeuten von den Kassen anerkannt und so gut erfüllt, daß mir keine Proteste von schlecht behandelten Patienten bekannt geworden sind. Aus welchen Gründen soll daher eine Qualifikation, die bisher problemlos anerkannt wurde, jetzt nicht mehr gelten?

Die Kriterien sind auf psychiatrische Patienten abgestimmt, diese treffen aber nur einen ganz kleinen Teil der Patienten einer psychotherapeutischen Praxis zu. Es ist nicht nachvollziehbar warum psychiatrische Patienten als Zugangskriterium gewählt wurden. Wer aber diese Kriterien sofort erfüllt wird wohl kaum ein Interesse an einem Kassenvertrag haben, da dieser so niedrig dotiert ist (siehe unten), daß die Arbeit in einer Kassenpraxis wahrscheinlich für die meisten Personen dieser Gruppe mit großen finanziellen Einbußen verbunden wäre.

Es sieht so aus als würde der HVST oder seine Berater berufspolitische Absichten verfolgen. Würde nämlich das Finanzielle der einzige Grund einer Beschränkung zum Kassenzuschuß sein, so ließe sich dieses Kriterium auch durch finanzielle Beschränkungen wie Deckelungen erreichen.

Der Kassenvertrag schreibt hunderte Stunden von Psychotherapie mit Diagnosen vor, die erstens kaum in der freien Praxis vorkommen und zweitens von der Wiener Gebietskrankenkasse selbst im ersten Quartal 99 NICHT refundiert wurden und bis heute chefarztpflichtig sind, was zu einem radikalen Rückgang dieser Diagnosen führte. Die Refundierung wurde sogar den Patienten von Psychiatern, die auf alle Fälle die einjährige volle Anstellung in einer psychiatrischen Einrichtung nachweisen können (diese stellt die strengste Zugangsbeschränkung dar), verweigert, wodurch die Kasse ihr eigenes Qualitätskriterium ad absurdum führt.

Psychotherapie ist eine Profession, die ausschließlich in privaten Instituten erlernt werden kann. Diese Ausbildung wird nicht subventioniert und ist aus eigenen Mitteln zu bezahlen. Die Kosten betragen - abhängig von der Therapiemethode - zwischen etwa ÖS 250.000,- und ÖS 700.000, abzüglich der etwaigen Steuerersparnis, falls es möglich war, Kosten abzusetzen.

Eine Kassenpraxis bringt dem Betreiber so wenig Geld, daß neben der vollen Tätigkeit in der Praxis eine zweite Geldquelle vorhanden sein muß, um gut abgesichert leben zu können. (Entsprechende Rechenbeispiele wurden bereits öffentlich gemacht -> siehe u.a. Seite Kalkulationshilfe. Interessenten, die bisher nicht ausschließlich selbständig gearbeitet haben und Zweifel äußern, sollten die Rechenbeispiele mit ihrem Steuerberater durchgehen und Überlegungen anstellen, wie ihr Angestelltengehalt zu Stande kommt. Miteinzubeziehen wären Leistungen wie Büromieten, Abfertigungsrücklagen, Dienstgeberbeiträge, Krankenstandstage, Pflegeurlaube, etc.)

Das Angebot der Kasse grenzt an Zynismus, da diese als Rechenkünstler dies genau wissen müßten. Zitat Dr. Probst: "Unser Auftrag ist die Versorgung der Bevölkerung und nicht der Psychotherapeuten." ABER: Nur gut versorgte Psychotherapeuten können gute Versorgung leisten (hier könnte Qualitätssicherung betrieben werden).

Im bisher zugänglichen Vertragswerk sind keinerlei Anhebungen der Honorarsätze vorgesehen. Damit erhalten die ohnehin schon schlecht verdienenden Psychotherapeuten im Vergleich zu ebenbürtig ausgebildeten Berufsgruppen jährlich weniger, da weder eine Abgeltung der Inflation noch eine Anpassung an das Wirtschaftswachstum vorgesehen sind (so wie beim derzeit geltenden Zuschuß).

In der freien Praxis beträgt die Jahresarbeitszeit etwa 42 Wochen unter Berücksichtigung von dreißig Tagen Urlaub, sieben Tage Weiterbildung sowie etwa zweieinhalb Wochen an gesetzlichen Feiertagen. Ausfälle durch Erkrankungen (des Therapeuten oder Patienten) verringern zusätzlich das Einkommen bei gleich bleibenden Ausgaben.

Die Beschränkung der Psychotherapeuten auf etwa 1200 Kassen- und Wahlpsychotherapeuten ist nicht aus der Luft gegriffen, wie Herr Pritz und Frau Fiegl uns erzählen, sondern läßt sich eindeutig von den kolportierten 700 Mio. ÖS, die für Psychotherapie zur Verfügung stehen sollen, herleiten. Etwa 290 Mio. ÖS kosten die 415 Vertragspsychotherapeuten (415 Psychotherapeuten mal 25 Wochenstunden mal 42 Arbeitswochen mal 650 ÖS), bleiben also 410 Mio. für 750 Wahlpsychotherapeuten (410 Mio. dividiert durch 25 Wochenstunden dividiert durch 42 Arbeitswochen dividiert durch 520 ÖS). Diese Berechnung ergibt 1165 voll arbeitende Psychotherapeuten.

Eine Tätigkeit in einer Kassenpraxis verbindet die Nachteile des Selbständigseins (hohes eigenes Risiko, Einkommenssteuerpflicht, Eigenversicherung bei der gewerblichen Wirtschaft, niedrige Pensionsversorgung, kein Krankenstand, keine Arbeitslose, Investitionen auf eigenes Risiko, kein Karenzgeld, kein Pflegeurlaub, keine Abfertigung) mit den Nachteilen einer Anstellung (geregelte Urlaubszeiten, vorgeschriebene Arbeitszeiten, geregelter Praxisstandort, geregelte Entlohnung, Beschränkungen bzw. Kontrolle zusätzlicher Beschäftigungen).

Unter diesen Umständen werden ausschließlich Kollegen einen Kassenvertrag annehmen, die Schwierigkeiten haben ihre Praxen voll auszulasten und daher große Existenzängste besitzen. Dies sind in der Regel junge Kollegen, die gerade erst ihre Ausbildung beendet haben und am Anfang ihrer beruflichen Laufbahn stehen.

Ist das die Therapeutengruppe, die sich der HVST als Qualitätssicherung vorgestellt hat?

Dieser Zustand wird sich auch nicht ändern, weil kaum ein Kassentherapeut länger als die verpflichteten drei Jahre dabei bleiben wird, um dann als Wahlpsychotherapeut endlich mehr verdienen zu können, ohne gleichzeitig den einschränkenden Regelungen eines Vertrages unterworfen zu sein. Der dadurch frei werdende Kassenplatz wird dann wieder von einem jungen und unerfahrenen Psychotherapeuten besetzt.

Dazu kommt, daß die Patienten einer Kassenpraxis keinen eigenen finanziellen Beitrag zu ihrer Therapie leisten dürfen. Aus langjähriger Erfahrung wissen wir aber, daß selbst ein kleiner finanzieller Eigenbeitrag die Therapiemotivation steigert.

Die Versorgung jenes Teils der Bevölkerung, der sich Psychotherapie bis dato auf Grund der Kosten nicht leisten konnte, der durch den Vertrag gesichert werden soll, ist aber durch diesen Vertrag keineswegs gewährleistet. Erstens decken die 415 Kassenpraxen österreichweit den vom Österreichischen Bundesinstitut für Gesundheit (ÖBIG) erhobenen Bedarf an Psychotherapieplätzen signifikant nicht ab und zweitens werden in diesen Praxen auch Patienten behandelt, die sich einen eigenen Beitrag zu ihrer Psychotherapie durchaus leisten könnten, da deren finanziellen Möglichkeiten in dem jetzt zur Diskussion vorliegenden Modell keine Rolle spielen.

Die nachträgliche Einführung neuer Zugangskriterien wird dazu führen, daß viele der Kollegen diese nicht erfüllen werden können, auch nicht in der Übergangsfrist. Dadurch werden aber laufende Therapien gefährdet, da diese Patienten ab einem bestimmten Zeitpunkt keinen Zuschuß mehr bekommen. Zusätzlich wird das Vertrauen in den Psychotherapeuten auf eine Probe gestellt, wenn dieser nun plötzlich die Berechtigung zur Abrechnung mit der Kasse nicht mehr besitzt.

Durch die Möglichkeit Psychotherapie auf Krankenschein zu erhalten steht diese Behandlung nun auch der Bevölkerungsgruppe offen, die sich bisher Psychotherapie nicht leisten konnte. Durch die Erleichterung des Zuganges ist aber auch zu erwarten, daß es Patienten geben wird, deren Motivation zur Psychotherapie niedrig ist und diese daher relativ bald die Therapie abbrechen bzw. der erste Teil der Therapie der Motivationsarbeit dienen wird.

Ausbildungskandidaten eines Fachspezifikums müssen, um die Eintragung in die Psychotherapeutenliste zu erreichen, mindestens 600 Stunden supervidierte Einzeltherapiestunden nachweisen. Patienten für diese Therapiestunden sind schon jetzt schwer zu finden, da diese Leistung von den meisten nur gegen eine finanzielle Gegenleistung durch die Patienten erbracht werden kann. Die Patienten erhalten dafür aber keine Refundierung, da diese an die Eintragung in die Psychotherapeutenliste gebunden ist. Die Chance doch Patienten zu gewinnen liegt in dem finanziellen Spielraum, der sich zwischen den 300,-ÖS der Kassenrefundierung und den tatsächlich bei einem Psychotherapeuten zu bezahlenden Stundensatz von etwa 800,-ÖS bewegt, also bei Stundensätzen zwischen 100,- bis 500,-ÖS. Bei einer Kassenregelung mit Psychotherapie auf Krankenschein (Gratistherapie) und einem erhöhten Zuschuß für Wahlpsychotherapeuten verringert sich diese finanzielle Bandbreite bzw. bricht das Angebot durch kostenfreie Psychotherapieplätze bei eingetragenen Psychotherapeuten für die Ausbildungskandidaten völlig zusammen. Diese Situation tritt aber auf jeden Fall ein, wenn eine von allen gewünschte bessere Dotierung der Psychotherapie geschaffen wird. Bisher wurde diesem Umstand aber in keiner Weise Rechnung getragen, es muß aber vom ÖBVP, den einzelnen Fachspezifikas oder von anderen Einrichtungen entgegengetreten und eine Lösung gefunden werden.

Die im Vordergrund stehende Zugangsbeschränkung, um als Kassentherapeut anerkannt zu werden, wird bewirken, daß der HVST die Zugangsbeschränkungen verschärfen wird, sobald die vom HVST gewünschte Anzahl Psychotherapeuten eine Berechtigung besitzen. Dadurch wird der Zugang für die erst in Zukunft ihre Ausbildung beendenden Kollegen nahezu unmöglich gemacht, bzw. werden gerade diese Kollegen sich um die unattraktiven Kassenpraxen bewerben.

Argumente, die die Ausbildungskandidaten im Angesicht dieses Szenarios auf die großen Probleme früherer Generationen von Psychotherapeuten verweisen und dafür eine rosige Zukunft als Kassentherapeuten versprechen und sind hilflos und zynisch.

Situation des ÖBVP

Nach den Ereignissen im November 97, der Neuwahl eines neuen Präsidiums des ÖBVP und der darauf folgenden Wiedereinsetzungskampagne des alten Präsidenten, der mit der Aussicht auf einen Vertragsabschluß mit dem HVST für sich erfolgreich geworben hat, steht dieser nun unter Erfolgszwang. Da das Diktat der Verhandler des HVST aber wenig Freiraum für Verhandlungen ließ, diese aber wegen des Erfolgsdrucks auch nicht abgebrochen werden konnten, haben wir heute eine Vertragssituation, die uns als Erfolg verkauft wird.

Der ÖBVP steht auch unter einem Rechtfertigungsdruck. Wozu brauchen wir einen Berufsverband, wenn dieser nicht in der Lage ist, einen gesetzlich geforderten Gesamtvertrag mit dem HVST auszuverhandeln. Nun gibt es ein Verhandlungsergebnis, das nach Angaben des Präsidenten, nicht zufriedenstellend ist und auch nicht den Vorstellungen des größten Teils der Berufsgruppe entspricht. Zumal es aber zu diesem Vertragsentwurf kam, der von den Vertretern des HVST als Erfolg und großer Fortschritt gefeiert wurde, drohen nun einerseits die Mitglieder mit Austritt aus dem ÖBVP bei Ablehnung des Vertrages, die sich durch den Vertrag eine Verbesserung ihrer Situation erwarten, andererseits die Gruppe mit Austritt aus dem ÖBVP, wenn der Vertrag angenommen wird, die durch den Vertrag eine Benachteiligung der eigenen Situation bzw. der Berufsgruppe sehen.
Dabei benötigen wir zur Zeit nichts dringender als eine starke Berufsvertretung, weil eine Schwächung nur allfällige Verhandlungspartner stärkt. Darauf kann der HVST nur hoffen, denn kleine Vertragspartner sind leichter gegeneinander auszuspielen.

Nach mehreren Treffen mit Mitgliedern des Kassenteams und deren Rechtsberaterin, Frau Dr. Schwarzinger, entstand der Eindruck, daß die bezahlte Rechtsberaterin keinen unabhängigen Standpunkt einnimmt. Sie ließ in jedem Treffen die nötige Distanz vermissen und machte den Eindruck, sie sei selbst Psychotherapeutin und Mitglied des Verhandlungsteams und nicht deren Rechtsberaterin.

Variante: österreichweiter Verein zur Verwaltung

Ein in ganz Österreich agierender Verein verwaltet einen vom HSVT bezahlten Betrag zur Weiterleitung der von den einzelnen Psychotherapeuten beantragten Kostenzuschüsse. Dies könnte der ÖBVP sein oder ein vom ÖBVP gegründeter Verein. Dabei muß es in dieser Lösung möglich sein auf spezifische Gegebenheiten in einzelnen Bundesländern Rücksicht zu nehmen.

Zudem sollte die Mitgliedschaft im Verein nicht zwingend und die Gleichbehandlung von Nichtmitgliedern gewährleistet sein.

Ein Kostenzuschuß, von angenommen 700,-ÖS, wird ausschließlich für glaubhaft bedürftige Patienten geleistet und die Therapie darf diesen Patienten auch nichts kosten. Ein hartes Kriterium könnte in diesem Zusammenhang die Rezeptgebührenbefreiung sein, die von den Kassen gewährt wird. Die Zuschüsse für andere Patienten müßten vom Psychotherapeuten beantragt und begründet werden, können aber nicht über oder gleich dem Satz des Höchstzuschusses liegen, wenn dem Patienten ein Eigenbeitrag zugemutet werden kann. Jeder an diesem System teilnehmende Psychotherapeut muß einen bestimmten Prozentsatz an voll über Krankenschein abgerechneten Therapieplätzen zur Verfügung stellen (zum Beispiel etwa zwischen 3 und 10 Plätze), damit die Versorgung der Bevölkerung gewährleistet bleibt. Auf diesem Weg müssen zumindest die ungefähr 10.000 Therapieplätze pro Woche (415 Kassentherapeuten mal 25 Wochenstunden) in ganz Österreich gewährleistet werden, die bei diesem Modell, im Unterschied zum Vertragsentwurf, auch tatsächlich ausschließlich Personen zur Verfügung stehen, die sich Psychotherapie mit zusätzlichen Kosten nicht leisten könnten..

Die teilnehmenden Psychotherapeuten, zumindest jeder, der eine Stunde abrechnet, entrichten einen kleinen Prozentsatz ihrer jährlich erhaltenen Zuschüsse als Verwaltungsentgelt an den Verein. Dieser Kostenanteil muß ausschließlich an die Verwaltung gebunden sein. Der Beitrag der Kassen sollte aber um diesen Betrag höher sein, da dies eine Entlastung und Kostenersparnis in deren Verwaltung mit sich bringt.

Dieses Vorgehen würde für einige Kassen bedeuten, nicht mehr allen ihren Mitgliedern eine Leistung frei zur Verfügung zu stellen (Sachleistung?). Das könnte im Rahmen der gesetzlichen Verpflichtung der Kassen durch das ASVG ein Problem darstellen.

Den Kassen soll eine Kontrollmöglichkeit eingeräumt werden, um zu einer konstruktiven Zusammenarbeit zu kommen.

Vorteile:
Die Zugangskriterien kommen bei dieser Lösung nicht mehr zum Tragen. Alle eingetragenen Psychotherapeuten wären zuschußberechtigt. Es gibt auch keine anderen Einschränkungen wie spezifische Diagnosen oder bestimmte Methoden oder eine von vornherein eingeschränkte Therapiedauer bezogen auf Diagnosen.
Es würde keine ausschließlichen Kassenpraxen geben, der Zugang für finanziell schwache Patienten wäre bedeutend leichter und gleichzeitig besteht auf Seiten der PsychotherapeutInnen die Möglichkeit, ein höheres Einkommen als in der reinen Kassenpraxis zu erwirtschaften.
Die Verwaltung soll von einem demokratisch gewählten Gremium überwacht werden, um in Streitfällen zu schlichten oder zu entscheiden.
Die Kostenbeschränkungen können von der Berufsgruppe selbst abgefedert werden, um den Kassen die Sicherheit vor überbordenden Kosten zu geben und sie gleichzeitig auch auf Seiten der Verwaltung entlasten.

Nachteile
Die einzelnen Psychotherapeuten müßten den Verwaltungsaufwand durch ihren Beitrag selbst begleichen.
Der Verwaltungsaufwand des einzelnen Psychotherapeuten wird wahrscheinlich erhöht.
Die Situation der Ausbildungskandidaten bleibt dadurch unberührt.

Diese Variante, die in Tirol und Burgenland bereits verwirklicht ist, scheint nur sinnvoll, wenn es auf Bundesebene unmöglich ist, zu einer Regelung zu kommen. Dies könnte vor allem von Seiten der einzelnen Kassen auftreten, da diese unterschiedliche Interessen besitzen und auch über unterschiedliche Budgets verfügen. Besonders die Gebietskrankenkasse in Wien fürchtet eine zusätzliche finanzielle Belastung durch die hohe Psychotherapeutendichte in Wien und durch die mögliche hohe Anzahl von Patienten. Bei regionalen Lösungen kann auf solche Befürchtungen eventuell besser reagiert werden und sich eine tragfähige Partnerschaft mit den entsprechenden Kassen entwickeln.